2019年起，医保办实施“按病种付费”方式改革。这项改革至今仍在继续，特定疾病支付现已覆盖健康保险调整的所有领域。 “病假工资”和以前的“项目工资”有什么区别？健康保险和医疗保健如何协同工作并通过病假工资朝着同一个方向发展？ 2026年，国家医保局计划推出3.0版疾病付费捆绑计划。未来需要付出多少努力才能实现医保资金高效使用、医院可持续发展、提高患者获得感的多重目标？ “按病付费”：合理规范使用医保资金 我国健康保险传统的支付方式是按项目，根据使用的数量计算药品、耗材和服务的数量。这些健康h 保险付款人往往会进行过度的医疗行为，例如“大规模处方”和“大规模检测”。国家医保局自2019年起实施“按病付费”支付方式改革，即医保部门将症状和治疗方法相似的住院患者分组，根据历史数据计算统一标准费率，对医院进行“包”付费。目标是合理规范医保资金使用。国家医保局于2019年和2024年公布了两个版本的按病付费方案。 “医保患者住院时间不能超过15天”是真的吗？ 更改病假工资是医保基金与医院之间的一种结算方式，并非患者的医保待遇。此前的“按项目付费”将改为“按疾病付费”和“按流程付费”s”将更改为“结果付款”。但在实施过程中，一些地方发现年底医保患者收治困难，重症患者被转院。有的医院规定单次住院时间不能超过15天。为什么会出现这种现象呢？有什么解决办法吗？ 国家健康保险厅自2019年起实行“按病种付费”，无论医院对病情相似的同一组住院病例支付多少费用，医保都会按同样的基础“打包支付”。医院正在从“开设更多项目以获得收入”转向“控制成本”。医院被迫削减不必要的检查和药物。但专家表示，医保部门与医疗机构之间缺乏协调，可能会导致医院转诊困难患者的问题。因情况或费用过高，削减必要的医疗服务或分开住院以让患者出院或重新入院以降低费用。近年来，一些医院开始以“单次住院不超过15天”、“医保最高保额即将用完”等理由要求患者出院。 北京大学卫生发展研究中心主任 李林：病人每天接受检查、接受手术，可以为医院带来收入。康复过程后续的治疗虽然占用床位，但实际上并没有为医院带来多少收入。还有一个医院分类，称为平均住院时间。 专家表示，平均住院天数是绩效评价体系中反映公立医院管理能力的重要指标。平均住院时间和每例支付的金额均指“平均”，尽管每个患者住院时间长短不一，有些医院只是简单地显示“平均时间”。每个患者一次住院就使“平均值”变得“边际”，导致一些疑难重症患者得不到充分治疗。 专家建议，在城市三级医院治疗后，病情稳定但需要长期康复的患者，应通过医联体转至三级医院、下级或专科康复医院进行康复治疗，提高床位周转率，让更多患者能够收治到上级医院接受治疗。健保厅表示，从未出台过“单次住院时间不得超过15天”等限制性规定。如果部分医疗机构将医保缴费标准由“平均金额”改为“最高金额”，强制患者自费出院、转院、住院，健保局核实后将采取严厉措施。 医保医联动，让医保资金使用更加合理 在基于疾病的支付改革进程中，健康保险和医疗保健如何协调一致、同向前进？这不仅可以合理使用医保资金，也可以让医院得到应有的收入。我要去全国疾病专项缴费模范城市河南省安阳市。 河南省安阳市人民医院心内科患者王新友患有急性心力衰竭，生命垂危。他在安阳市人民医院住院20天，医疗费超过2万元。 住院20天的患者王新友并未被要求出院。这得益于安阳市推出的“特事独立协商”制度。安阳医保按IL支付一般住院患者的医疗费用，但住院时间超过60天或因治疗其他疾病而在医院内转院的也需单独付费。 安阳市医保局党委书记柴春阳：在极其紧急的浪费情况下，医保局分担负担，缓解了医务人员一手拿着听诊器，一手拿着计算器的焦虑。 2024年，安阳市单独解决特例1.3万余例，拨付医保调整基金2.66亿元。 安阳市人民医院首席运营官 李汉静：对于费用超过医保缴费标准1.5倍的患者，年底会补足医保，所以医院对于这些重症患者的救治不会造成任何损失。因此，患者不会提前出院。确实或避免这种情况。 从医保基金到盈余的路径 河南省安阳市是老工业城市，退休人员多，基金总体收入低，医保负担重。医院经费总额多年来不足4亿，人均收入不足1000元。 2019年之前，每年年底患者都难以住院，医保财务也即将触底。医保支付方式改革实施已一年，2020年安阳市医保基金出现结余，同时医院和医生的收入逐年增长。 安阳医保以医院预算总额为基础，实行“盈余分配、超额费用分配”，鼓励基层医疗机构做好居民健康管理，引导大医院控制成本。提高效率。为保障慢性病患者健康，安阳市为全市17万名参加城乡居民医保、纳入家庭医生签约服务的高血压、糖尿病患者免费提供药品。 。 安阳市中医院医疗组主任李国强先生：让我们提高公众的治疗依从性，减少高血压、糖尿病的并发症。 姚村市三笑村，今年有好几位因病而来的人。由于村民就医人数减少，医保基金余额约为40万元。 安阳市人民医院管理精细化。尽管2024年住院总人数较上年有所下降，但医保基金预算却转为正值。医保基金将追加拨款按照“盈余分配、超额费用分配”的政策，向医院拨款3900万元。 安阳市人民医院首席运营官李寒晶先生：与正常收费相比，增加了3900万元，让更多的资金用于医院的发展和员工的福利。 2021年至2024年，安阳市医院整体病假工资结算率超过预算的100%。医保调整基金使用效率提高，保持“收支平衡、略有盈余”，2024年当期余额5.78亿元。 北京大学卫生发展研究中心主任李林：健康保险尊重实践临床。另一个就是丰富家族的财富。这样合作后，节省下来的钱就会退还。健康保险和医疗合作未来将惠及所有人。虽然身体健康h 保险可以减少不必要的开支，省钱，医院确实赢了。 医保支付方式改革，消除医疗费用不合理上涨。安阳市区14家医疗机构平均住院费用从2020年的11100多元下降到2024年的9780元，下降11.99%。2025年上半年医务人员工资总额同比增长15.68%，超出国家平均水平2.88%。 “日间护理”增加病床周转率并降低医疗费用 随着病假工资制度的推行，医保基金余额有所增加。医院和医疗收入逐年增加，但也为患者提供了各种福利。近年来，全国各地医院纷纷开始开展门诊治疗。以前需要几天的治疗现在可以在24小时内完成，这不仅提高了治疗效率d 人员流动率也降低了医疗费用。目前，全国近60%的三级公立医院已推出“门诊治疗”。 福建患者陈某在踢足球时受伤，在厦门大学附属第一医院接受了两次膝关节韧带重建手术。与之前的手术相比，这次的住院时间更短，费用也更低。 厦门市民陈志红：早上来手术，第二天中午来的。我已经出院了。结帐时，这些证明门诊服务也将包含在您的住院费报销中。几年前我去过那里一次并在那里呆了大约9天。 同样的手术是在同一家医院进行的。为什么陈先生的两种治疗方法差别这么大？这得益于厦门市推出“按病种付费”后推出的“日托”服务。此前，一些无需住院即可治疗的患者因门诊治疗率低而选择住院治疗。这不仅导致医疗费用高昂，而且造成资源浪费。目前，部分患者从入院到出院诊断明确，症状简单。治疗在24小时内完成。 厦门大学附属第一医院院长张峰：我们可以降低患者成本，加快患者周转。繁忙时期，一天可进行130余例手术。 据统计，厦门市医疗费用增速从改革前的19.82%下降到2024年的4.19%。近三年，个人自付费用下降2.2%，平均住院天数减少0.76天。 最大限度照顾健康保险支付各方的“特定疾病福利” 拟议的“具体迪”改革“海医支付”这一医保支付方式，不仅大幅杜绝了“大众处方”、“大众检测”等过度医疗行为被系统剔除，还考虑到了医疗机构在救治复杂重病患者时的顾虑。可以说，这项政策最大限度地照顾了医保支付的参与主体。2026年，国家医保局计划推出按病种支付捆绑方案3.0版，动态调整疾病分类，优化医保支付技术3.0版本可能会做出哪些调整，以实现医保资金高效利用、医院可持续发展、患者获得更大实惠的多重目标？ 中国人民大学人口健康学院院长杜鹏：分组更加复杂。健康保险为每个群体设定了一定的支付标准。如果一家医院治疗同一类型的疾病，无论使用多少药物或进行多少次检查，医保都会按照这个标准进行支付。重点是将 agrupair 患者分为更详细的组。例如，后备军，同一种疾病可能有不同程度的严重程度。例如，传统治疗和当今的微创手术的价格不同。因此，它们根据疾病类型、治疗方法和严重程度进行分类。此外，这一分组避免了一刀切的做法，并明确建立了一个持续的调整周期，每两年更新一次，以准确反映医疗技术的价值。 未来需要付出多少努力才能实现医保资金高效使用、医院可持续发展、提高患者获得感的多重目标？ 杜中国人民大学人口健康学院院长彭：一方面要提高基层医院的服务能力，把小病引导到社区、坟墓到医院。它还将促进跨州寻求护理的患者的报销，并进一步标准化医院计费做法。